뇌사 판정 논쟁
by 송화은율모든 생명체가 죽음으로 끝을 맺는다는 것은 확고한 진리 중의 하나이다. 그런데 근래에 와서 '인간의 죽음'에 대한 해석이 여러 가지로 말이 많아졌다. 우리는 이제까지 심장의 멈춤만을 유일한 죽음의 판단 기준으로 생각하고 있었다. 그러나 이제는 '뇌사'라는 또 다른 죽음의 기준이 논란의 대상이 되고 있는 것이다. 특히 장기 이식에 대한 의학적, 사회적 욕구의 증가와 더불어 전통적인 죽음의 뜻을 다시 한번 되새겨볼 수밖에 없는 처지에 놓이게 되었다.
사망 개념
1) 법적으로, 특히 민법상 대단히 중요한 의미가 있는 사망은 언제 발생하는가? 사망이 정확하게 언제 발생하는가를 확정하기는 대단히 곤란하다. 왜냐하면, 사망은 생명과 마찬가지로 '일련의 과정' 혹은 절차를 의미하며, 결코 일순간에 시작하여 일순간에 종료되는 '사건'을 의미하지 않기 때문이다.
법률상 언제부터를 권리 능력의 시기인 출생으로 보아야 할 것인가에 관하여 ①진통설, ②일부노출설, ③전부노출설, ④독립호흡설 등 학설이 대립하고 있다시피, 역시 사망과 관련하여서도 신체에 발생하는 어떤 현상을 사망이라고 보아야 하는가에 대하여 학설이 대립하고 있다. 다만 출생에서는 모체로부터 분리되어 출산이 완료된다고 하는 사실이 외부적으로 명백해서 비교적 용이하게 출생의 완료의 시기를 결정하고 있다. 그러나 사망은 심박동이 영구히 정지된다든지, 폐가 그 기능을 상실하여 호흡 정지가 된다든지, 혹은 뇌의 기능이 불가역적으로 정지된다든지 하는 일련의 과정을 통하여 발생하며, 특히 사망에 이르는 상태가 천차만별이다. 그러므로 사망에서는 출생에 비교하여 확실한 어느 한 순간을 특정하여 사망의 시기로 결정하기가 곤란한 문제가 있다.
'사망'은 법적 개념이므로, 그 내용을 단순히 의학에 일임할 수는 없다. 그러나 지금까지는 사망이 법적으로 무엇인가 하는 문제에 대한 해답을 의학에 일임하고 있었다고 볼 수 있다. 따라서 사망시기를 판단하기 위한 의학적 기준으로 적용되어 온 임상사를 의미하는 3가지 증후에 의하여 역시 법적으로도 사망을 판단하여 왔다. 사망으로 간주되는 3가지 징후란 (1)스스로 호흡을 할 수 없는 호흡정지, (2)맥박이 뛰지 않는 심박 정지, (3)동공의 산대와 동공에 빛을 비추어도 움직이지 아니하는 대광 반사의 소실을 가리킨다. 그리고 이 3가지 징후에 의한 사망을 흔히 심장사라고 한다. 심장사, 즉 3가지 징후에 의한 사망이 왜 인간의 죽음을 의미하는지에 대하여는 의학상으로도 이론적으로 충분히 밝혀졌다고 할 수 없다. 다만, 현재까지 습관적으로 3가지 징후에 의한 심장사를 법적인 의미에서의 사망으로 인정해왔다. 그리고 사망을 의미하는 세 가지 징후 가운데에서도 맥박이 뛰지 않는 징후와 스스로 호흡을 할 수 없는 상태를 사망에 대한 중요한 징후로 간주해 왔으며, 특히 사망을 '숨을 거둔다'고 흔히 표현하는 바와 같이 호흡정지는 사망의 결정적인 징후로 생각되어 왔다.
뇌사론
1) 뇌사란 무엇인가?
'뇌가 죽었다'고 하는 상태를 의미하는 뇌사는 의학적으로는 이미 오래 전부터 알려졌다고 한다. 다만 뇌사를 둘러싼 문제가 심각히 제기된 것은 불과 25여 년 전의 일이다. 뇌사 문제는 1967년에 남아프리카의 외과의사 버나드(Christian N. Varnard)박사에 의하여 세계에서 최초로 심장이식수술이 성공되고 난 이후부터 제기되었다.
뇌사란 무엇인가? 뇌가 죽었다는 뇌사가 무엇을 의미하는지는 아직도 한 마디로 정의하기가 어렵다고 할 수 있다. 흔히 뇌사란 '뇌의 모든 기능의 불가역적 상실(不可逆的 喪失)' 혹은 '혼수를 넘은 상태'를 의미한다고 설명되고 있다. 보통 다음과 같은 기준에 의하여 판단하고 있다
(1) 외부 자극에 전혀 반응이 없는 깊은 혼수
(2) 자발 호흡의 불가역적 소실
(3) 대광 반사의 소실
(4) 감수성이나 감응력의 상실
그러므로 '뇌가 죽었다'고 하는 뇌사 상태가 되면 의식이나 감각 등 뇌가 가진 고유의 기능은 물론이고, 뇌를 통하여 행하여지는 신체의 모든 부분에 대한 통합 기능이 불가역적으로 상실된다. 뇌사가 되면 인간은 개체로서의 통일성을 상실하며, 그리고 생명의 회복 가능성이 전혀 없고, 인공 호흡기를 부착하지 않는 한 곧장 호흡 정지와 함께 혈액 순환도 장애를 일으킨다. 또한 인공 호흡기를 부착하고 기타 의학적 조치를 취할지라도 일시적으로는 맥박, 혈압, 체온 및 호흡 등 네 가지의 생체 징후(vital sign)가 나타나지만 대부분 수일 사이에 뇌사 상태로부터 심장 정지에 의한 심장사까지도 발생하게 된다.
2) 뇌사 판정의 방법
어떻게 뇌사는 판정되는가? 전통적 사망 개념인 3징후에 의한 심장사는 누구나 어렵지 않게 식별할 수 있다. 그렇지만 뇌사를 흔히 '보이지 않는 죽음'이라고 일컫는 바와 같이 뇌사는 판정하기가 대단히 곤란하다. 보통 뇌사는 뇌간을 비롯한 뇌 전체의 모든 기능의 불가역적 정지, 즉 어떤 의학적 수단을 동원하더라도 회복할 수 없는 뇌기능의 상실 상태로 이해되고 있다. 그러나 뇌사를 어떻게 판정할 것인가에 대해서는 아직까지도 완전한 기준이 없다고 볼 수 있다. 그리고 국가마다 뇌사 판정에 대한 기준도 약간씩 차이가 있다.
뇌사 판정 기준에 대해서는 이미 1959년에 세계보건기구(WHO)와 유네스코 산하의 국제의학평의회에 의하여 뇌기능 정지의 기준이 제시되었지만, 뇌사 판정 기준으로는 본격적으로 1967년에 남아프리카에서 버나드 박사에 의하여 세계에서 최초로 심장이식수술이 행하여진 직후부터 제시되기 시작하였다. 세계적으로 가장 먼저 제시된 뇌사 판정 기준은 '하바드 기준'이라고 할 수 있다. 미국 하바드 대학에 뇌사 판정 기준을 마련하기 위하여 비처(Beecher)를 위원장으로 구성된 특별위원회(ad-hoc-committee)는 1968년에 '뇌가 영구히 기능을 상실한 상태'의 판정기준으로 다음과 같은 네 가지 항목의 뇌사 판정 기준을 발표하였다:
(1) 무호흡
(2) 무반사
(3) 무반응
(4) 평탄 뇌파
일본에서는 1968년의 '화전심장이식' 사건이 발단이 되어서, 일본뇌파학회가 1974년에 (1)심혼수, (2)양측 동공 산대, 대광 반사 및 각막 반사의 소실, (3)자발 호흡의 정지, (4)급격한 혈압 강하와 그에 따른 저혈압, (5)평탄 뇌파, (6)시간 경과(6시간) 등을 내용으로 하는 뇌사 판정 기준을 마련하였다. 또한 그 이후 일본 후생성에 <뇌사에 관한 연구반>이 발족되어, 그 연구 및 조사의 결과로 1985년에 새로운 뇌사판정기준인 후생성 뇌사 판정 기준이 공표되었다. 그 당시 일본 후생성 <뇌사에 관한 연구반>의 반장을 맡았던 죽내일부 교수의 이름을 따라서 흔히 '죽내기준'으로 불리는 이 뇌사 판정 기준에 의하면, 뇌사는 (1)심혼수, (2)자발 호흡의 소실, (3)동공(고정되고 동공경이 좌우로 4mm 이상), (4)뇌간반사의 소실, (5)평탄뇌파, (6)시간경과(6시간)가 확인되는 경우에 인정된다.
국내에서는 1983년에 처음으로 대한의학협회에 임시로 구성된 '죽음의 정의' 특별위원회에 의하여 '죽음의 정의 및 뇌사 판정 기준'이 발표되었다. 대한의학협회의 '죽음의 정의' 특별위원회에 의하면, 죽음이란 '심장 및 호흡 기능과 뇌반사의 불가역적 정지 또는 소실'을 의미하며, 뇌사는 다음과 같은 기준에 의하여 판정하도록 되어 있다:
(1) 외부 자극에 반응이 없는 깊은 혼수 상태
(2) 호흡 정지 상태
(3) 모든 뇌반사의 소실
(4) 시간 경과(12시간)
그리고 지난 1988년에 서울대 병원에서 국내 처음으로 뇌사 환자로부터 간을 적출하여 간질환을 앓고 있는 환자에게 이식 수술을 한 직후, 뇌사 문제가 국내에서도 사회적인 관심사로 떠올라 대한의학협회에 다시 뇌사연구특별위원회가 구성되었다. 뇌사연구특별위원회에 의하여 1989년에 '세계 어느 선진국에도 뒤지지 않을 엄격한' 새로운 뇌사 판정 기준이 다시 마련되었다. 뇌사연구특별위원회가 발표한 뇌사 판정 기준에 따르면, 뇌사를 판정하기 위해서는 먼저 선행 조건을 확인한 다음, (1)외부 자극에 전혀 반응이 없는 깊은 혼수 상태, (2)자발 호흡의 불가역적 소실, (3)양안 동공의 확대 고정, (4)뇌간 반사의 완전 소실, (5)자발 운동, 제뇌 강직, 제피질 강직, 경련의 무발생, (6)무호흡 검사, (7)뇌파 검사를 하여야 하고, 어린 아이에 대해서는 별도의 뇌사 판정 기준에 의하여 엄격히 판정하도록 규정하고 있다.
3) 뇌사 = 인간의 죽음?
(1) 뇌사는 의학적 사망?
뇌사는 의학적으로 '인간의 사망'인가? 뇌사를 사망으로 인정하는 견해는 세계적으로는 물론이고, 국내에서도 '주류를 이루고 있는 의학적 사고 방식'이라고 할 수 있다. 1968년에 오스트레일리아의 시드니에서 열린 제22회 세계의학협회 총회(World Medical Assembly)에서 채택된 '시드니(Sydney)선언'를 통하여 처음으로 뇌사를 사망으로 인정한 이후 오늘날은 거의 대부분의 국가에서 의학적으로 뇌사를 사망으로 인정하고 있다.
역시 국내에서도 이미 1983년에 대한의학협회에 구성된 '죽음의 정의' 특별위원회가 발표한 '죽음의 정의 및 뇌사 판정 기준'을 통하여 사망을 '심장 및 호흡 기능과 뇌반사의 불가역적 정지 또는 소실'로 보면서 뇌사를 사망으로 인정하였다. 그리고 지난 1988년에 다시 대한의학협회의 뇌사연구특별위원회에 의하여 죽음이란 '심장 및 폐기능의 불가역적 정지 또는 뇌간을 포함한 전뇌기능의 불가역적 소실'을 의미한다고 규정되었다. 의학적으로 생명은 유기적 통일체를 의미하는 반면에, '뇌가 죽었다'고 하는 뇌사 상태에서는 의식이나 감각과 같은 뇌가 가진 고유한 기능 및 뇌에 의한 신체의 각 부분에 대한 통합 기능이 불가역적으로 상실되고 있으므로, 비록 개개의 장기나 기관이 각각 약간의 기능은 유지하고 있을지라도 더 이상 '살아있다'고 보기가 어렵기 때문에 뇌사를 의학적 사망으로 인정하고 있다.
(2) 뇌사는 법적 사망?
의학적으로 뇌사가 사망을 의미한다면, 역시 뇌사는 법적으로도 사망을 의미할 수 있는가? 비록 뇌사가 의학적으로는 사망으로 인정되고 있을지라도, 뇌사가 의학적 사망이므로 뇌사가 법적 사망이어야 한다는 주장, 즉 뇌사=법적 사망이라는 등식에는 문제가 있다. 왜냐하면, ― 법을 사회 규범으로 이해하는 한 ― 법적으로 뇌사가 사망이라고 하기 위해서는 사회 전체가 뇌사를 '사람의 죽음'으로 이해하고 있다는 사실이 전제 조건이 되어야 하기 때문이다. 그래서 흔히 사망 개념이 심장사로부터 뇌사로 전환되기 위해서는 먼저 뇌사의 사망 인정에 대한 '사회적 합의(sozialer Konsens)'가 형성되어야 한다고 주장되고 있다. 결국 뇌사를 의학적으로는 사망 개념이라고 할지라도, 심장사에서 뇌사로의 법적 사망 개념의 전환은 사회 전체가 뇌사를 사망으로 수용하는가의 여부에 따라서 결정되지 아니하면 안 된다.
그러면, 현재 뇌사에 대한 '사회적 합의'가 존재하고 있는가? 구체적으로 사회가 뇌사를 어느 정도 수용하면 사회적 합의가 존재한다고 할 수 있는지는 일률적으로 결정하기가 곤란하다. 다만 국민 전체의 '만장 일치' 혹은 100% 찬성의 뇌사에 대한 사회적 합의는 잡으려고 하여도 잡을 수 없는 '신기루'에 불과하다고 할 수 있다. 그러므로 일부 국민의 뇌사에 대한 반대 의견은 오히려 당연하며 사회적 합의라는 측면에서 아무런 장애 요인이 되지 않는다.
다만 뇌사의 사회적 합의를 위해서는 한편으로는 뇌사를 사망으로 인정하는 태도에 대한 상당수 국민의 찬성이 필요한 동시에, 다른 한편으로는 뇌사가 사망이라는 사실에 대한 정당성이나 설득력이 요구된다. 그러나 구체적인 통계자료는 없지만, 현재 국내에서는 국민의 대부분이 뇌사를 사망으로 인정한다는 확고한 근거가 없으며, 또한 그 정당성에 관한 설득력 있는 연구 보고도 전무하다시피 한 실정이므로, 사망 개념을 심장사로부터 뇌사로 전환하는 태도에 대한 사회적 합의는 ― 물론 점차 사회적 관심은 증대하고 있지만 ― 아직 성립하지 않고 있다고 평가된다. 그리고 뇌사에 대한 사회적 합의가 존재하지 아니하는 한, 심장사로부터 뇌사로의 사망 개념의 전환은 '시기 상조'라고 할 수 있다.
4) 뇌사의 사망 인정에 대한 장애 요인
(1) 소생한계점 = 죽음?
뇌사설에 의하여 주장되고 있는 '생명관'이 과연 타당한가? 뇌사를 사망으로 인정하는 견해에 의하면, 생명은 유기적 통일체이며, 이 유기적 통일을 가능하게 하는 기능을 뇌가 담당하므로, 만일 뇌가 죽으면 유기적 통일도 상실되며 더 이상 소생이 불가능하므로, 즉 뇌사는 소생한계점이기 때문에 결국은 인간의 사망이 된다고 설명하고 있다.
그러나 일반적 생명관에 의하면 뇌기능의 불가역적 소실에 의한 유기적 통일체의 상실 또는 '소생한계점'(point of no return)으로서의 뇌사를 당장 사망으로 인정하기는 무리가 있다고 하지 않을 수 없다. 왜냐하면, 뇌가 가진 통합 기능이 불가역적으로 상실되어 있을지라도 개개의 장기나 기관이 다소나마 살아있는 한, 아직 '살아 있다'고 보는 견해가 생명에 대한 사회의 일반적 인식이며, '죽었다'고는 판단하지 않기 때문이다. 소생한계점은 단지 사망의 한 속성에 불과하며, 소생한계점만에 의하여 생사의 한계를 결정하기는 곤란하다. 그러므로 소생한계점이 곧 사망이라고는 할 수 없다.
(2) 뇌사 판정의 불확실성
뇌사가 개체사로 인정되기 위해서는 먼저 '뇌가 불가역적으로 죽었다'고 하는 뇌사의 상태를 확실히 판정할 수 있는 기준이 있어야 한다. 그런데, 현재 제시되고 있는 뇌사 판정 기준이 절대적으로 확실하다는 보장이 없기 때문에, 혹시 뇌사로 판정된 이후 다시 '살아 났다'든지, 의학적으로 맥박․혈압․호흡․체온 등 생명 징후가 나타났다든지 할 가능성이나 또는 만에 하나 있을 수도 있는 인위적인 판정 미스의 가능성을 배제할 수 없다는 의문이 있다.
물론 심장사의 판정에서도 심장사 이후 '살아서 돌아온' 사례가 없지는 않다고 생각된다. 그러나 심장사에서도 판정 미스가 발생할 수 있다는 이유로 뇌사 판정에서의 불확실성도 허용되어야 한다고 주장할 수는 없다. 그러므로 뇌사가 사회적으로나 법적으로 인정되기 위해서는 우선 뇌사가 확실하게 판정될 수 있는 기준이 있어야 하며, 만에 하나 발생할 수 있는 판정 미스를 배제하기 위한 장치가 마련되지 않으면 뇌사를 사망으로 인정하기가 곤란할 수밖에 없다.
(3) 의사에 대한 불신
뇌사 환자로부터의 장기 이식이 보고 된 대부분의 경우에 뇌사 판정이나 장기 이식을 둘러싸고 의사에 대한 심한 의혹이 제기되었다. 뇌사 환자로부터의 장기 이식 사건에서는 예컨대 뇌사 환자가 정말로 뇌사 상태에 있었는가, 뇌사 환자로부터 장기는 필요한 환자에게 제공되었는가 혹은 뇌사 판정을 장기 이식을 하는 수술의가 아닌 다른 의사가 참여한 가운데 행하였는가 하는 문제가 흔히 등장한다.
그렇기 때문에, 만일 뇌사를 법적인 사망으로 인정하면 의사가 장기를 적출하여 장기이식을 하기 위해서 '고의로' 아직 확실히 뇌사 상태에 빠지지 아니한 환자를 뇌사로 쉽게 판정하여 사망으로 간주할 위험을 배제할 수 없다. 뇌사의 사망 인정에 의한 인명 경시의 풍토가 조장될 위험이 있다. 그러므로 의사에 대한 불신를 불식할 수 있는 의사의 의윤리가 먼저 확립되지 않는 한, 뇌사의 사망 인정에 의한 사회적 부작용이 발생할 위험이 있다고 지적하지 않을 수 없다.
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